Синдром Ундины — так красиво называют врачи периодические остановки дыхания, которые могут наблюдаться как у младенцев, так и взрослых людей. Казалось бы, что тут такого?
Почему так называется?
Свое название, синдром Ундины получил благодаря одной из старинных легенд. Согласно ей, хозяин замка Рингштеттен — рыцарь Гульдбрандт — заблудился в проклятом лесу. От верной гибели его спас старый рыбак, дав приют в своем доме. Именно там благородный рыцарь и влюбился в бессмертную русалку Ундину – приемную дочь старика. Ундине тоже пришелся по душе Гульдбрандт, и она согласилась стать его женой и родить от него ребенка. Бессмертная русалка после рождения сына превратилась в обычную смертную женщину. Прошло много лет, годы стерли с лица Ундины былую красоту и унесли любовь мужа. Однажды увидела Ундина своего супруга в объятиях молодой особы — Бертальды. Что случилось потом, легенда не уточняет — то ли Ундина утопилась в Дунае сама или же в этом ей помог муж, сбросив с крутого обрыва. Но Гульдбрандта, решившего вскоре жениться на молодой Бертальде, ждала страшная жизнь: явившись к нему, призрак Ундины проклял вероломного изменника, заставив постоянно помнить, даже ночью, о том, как дышать. Для него сон стал смертельным, так как, уснув, он не смог бы контролировать свое дыхание и умер.
Сегодня синдром Ундины – неофициальное название остановки дыхательной деятельности во сне.
Что же происходит?
Когда больной засыпает, то по каким-то причинам его организм не осуществляет автоматическую функцию по регуляции дыхания, из-за чего человек не может самостоятельно дышать, и как следствие, возникает удушье, или как его называют медики – дисритмическая гиповентиляция. В такие моменты значительно снижается уровень поступающего в организм кислорода, из-за чего угнетаются функции большинства органов и систем, в том числе и головного мозга.
Кто подвержен заболеванию?
В отличие от других заболеваний, поражающих в большей степени те или иные возрастные или гендерные группы, у людей практически в любом возрасте может проявиться синдром проклятия Ундины. У взрослых он действительно встречается крайне редко, а в основном наблюдается у младенцев и детей.
Что происходит с организмом?
Виды остановки дыхания во сне
Синдром Ундины — не единственное нарушение дыхательной функции во сне. Медики выделяют и другие виды апноэ:
- периферическое (обструктивное);
- центральное;
- смешанное.
Периферическое апноэ характеризуется частыми, более 15 случаев в час, остановками дыхательной деятельности, продолжительность которых превышает 10 секунд. При этом виде апноэ движение потока воздуха останавливается в верхних дыхательных путях, из-за чего вдыхаемый воздух не попадает в легкие. Как правило, такое нарушение дыхания возникает по причине нарушения прохождения нервных импульсов к глоточным и дыхательным мышцам.
Центральное апноэ возникает из-за того, что дыхательные пути не получают необходимого активирующего импульса от центральной нервной системы (ЦНС). Развивается подобное состояние, как правило, в результате тяжелых патологических изменений в структуре головного мозга, вызванных травмами или заболеваниями.
Признаки как периферического, так и центрального апноэ наблюдаются при так называемом смешанном типе, который довольно часто диагностируется у новорожденных и младенцев.
В результате такого нарушения, как апноэ (неважно периферического, центрального или смешанного типа), происходят частые как осознаваемые, так и неосознанные пробуждения, изменяется характер функционирования сердца и сосудов. Все это приводит к развитию следующих симптомов:
— постоянное чувство усталости и отсутствия сил;
— утренние головные боли;
— снижение способности к концентрации и запоминанию;
— проблемы с засыпанием и бессонница;
Кроме перечисленных симптомов, по мере повреждения остальных органов и систем, будут появляться новые признаки нарушений в деятельности организма.
Первопричины
Вплоть до второй половины прошлого века ученые не могли понять, что же вызывает синдром проклятия Ундины, причины его возникновения были непонятны и таинственны. Никто не мог ответить на вопрос о том, почему совершенно здоровые младенцы и юноши, взрослые женщины и мужчины внезапно умирали во сне от остановки дыхания. Лишь в начале 60-х годов XX века исследователям Р. Митчеллу и Дж. Севрингаусу удалось установить, что это заболевание является одной из форм сонного апноэ. Это открытие ученым помог сделать больной, утративший автоматический контроль над дыханием в результате тяжелого поражения головного мозга. Так же, как и больным с синдромом Ундины, стоило пациенту заснуть, как контролировать дыхательную функцию он не мог и в результате начинал задыхаться. Однако эти исследования не смогли ответить на вопрос о том, что же вызывает подобные нарушения у обычных людей.
Только в XXI веке французским исследователям удалось установить причину возникновения этого заболевания. В результате серии опытов ученые выяснили, что за остановку дыхания у животных несет ответственность ген Thox2B. Дальнейшие выборочные исследования людей, страдающих синдромом Ундины, подтвердили наличие такого же гена и у них. Вторым важным открытием стало то, что мутация гена не передается по наследству, а возникает во время развития эмбриона.
Синдром проклятия Ундины: лечение
1000 больных в мире
Особенностью является то, что у детей с этим синдромом отсутствуют какие-либо грубые анатомические нарушения. Причиной, как предполагают ученые, является мутация гена PHOX2B, которая ведет к нарушению работы дыхательного центра. При этом отсутствует чувствительность к гипоксемии и гиперкапнии, которая может проявиться как сразу после рождения, так и позже. Ген, определяющий развитие заболевания, был обнаружен только в 2003 году.
Ундина. Картина Джона Уотерхауса
Что же происходит в мозге?
Исследование этой таинственной болезни обрело второе дыхание с развитием методов нейровизуализации.
Находки при МРТ-исследованиях говорят о том, что, возможно, проблемы с памятью связаны с хронической гипоксией мозга, либо с нарушением развития структур ствола мозга, мозжечка, а также таламуса и гиппокампа – структур, отвечающих за формирование памяти. Особый интерес представляет повреждение свода мозга и сосцевидных тел (corpora mamillaria), так как эти структуры повреждаются и при других патологиях, связанных с нарушением памяти. В исследовании Кумара, Ли и соавторов (Rajesh Kumar, Kwanoo Lee, Paul M. Macey, Mary A. Woo, and Ronald M. Harper, 2011) есть данные о уменьшении объема сосцевидных тел у детей с СВЦГ. Подобные изменения возникают и при дефиците тиамина и магния, например у больных хроническим алкоголизмом, бери-бери, анорексии и тому подобным, в результате чего развивается синдром Вернике-Корсакова, для которого и характерны нарушения памяти. Отсутствие дефицита тиамина и магния – важный критерий выживаемости нейронов в условиях гипоксии.
Свод мозга (показан красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). — from Anatomography.
Сосцевидные тела (показаны красным). Иллюстрация: Life Science Databases(LSDB). — from Anatomography.
Синдром Ундины в некоторых случаях сочетается с болезнью Гиршпрунга. Такое сочетание, названное синдромом Хаддада, впервые было описано в 1978 году. Болезнь Гиршпрунга – это врожденный аганглиоз, то есть, отсутствие нервных клеток в участке кишечника. Этот дефект приводит к отсутствию перистальтики и всасывания. В свете вышеупомянутого исследования нарушения при болезни Гиршпрунга можно считать дополнительным повреждающим фактором при СВЦГ.
Тяжелое течение синдрома Ундины, высокая смертность при его развитии привели к тому, что в 1999 году Американское Торакальное сообщество опубликовало руководство по диагностике и ведению таких больных, которое было пересмотрено в 2003 году. Руководство содержит практическую информацию как для медиков, так и для родителей больных детей. Особенно подчеркивается необходимость своевременной диагностики, в частности выявление PHOX2B мутации. Сообщество предупреждает о том, что вовремя не диагностированный случай заболевания может привести к смерти.
Отдельной проблемой для больных и врачей является то, что это заболевание встречается достаточно редко, и специалист может просто упустить его при постановке диагноза.
Специфического лечения синдрома до недавнего времени не было: только трахеостомия и перевод на искусственную вентиляцию легких. Несколько лет назад хирурги разработали операция, при которой устанавливается стимулятор диафрагмальных нервов. Подобная операция была проведена в 2010 году и в России, в Новосибирске. До этой операции маленькая пациентка провела в реанимации местной больницы почти 5 лет. Детей с этим синдромом необходимо оперировать как можно раньше, пока хроническая гипоксия мозга не привела к необратимому отставанию в развитии.
Отдельно стоит отметить так называемый ложный синдром Ундины. При этом случае нарушения дыхания носят психосоматический характер и сочетаются с танатофобией (боязнью умереть). Пациенты с ложным синдромом Ундины боятся засыпать, стараются всегда иметь доступ к свежему воздуху. У них, как правило, затруднен вдох (в отличие от бронхиальной астмы), а также часто отмечается демонстративное, истерическое поведение.
К сожалению, старинная легенда для некоторых стала суровой реальностью. Возможно, в ближайшем будущем получит распространение пренатальная диагностика этой патологии, наряду с новыми методами лечения, возвращающими пациентов к нормальной жизни.
Синдром Ундины – крайне редкое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением автономного дыхания в результате аномальной реакции организма на гиперкапнию во время сна. Основным симптомом этого состояния является апноэ во время фазы глубокого сна, способное привести к летальному исходу, при этом какие-либо патологические изменения со стороны дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем морфологически отсутствуют. Диагностика синдрома Ундины основывается на результатах электроэнцефалограммы, мониторинга дыхания и сатурации крови больного во время сна, молекулярно-генетических анализов и изучения наследственного анамнеза. Специфического лечения заболевания не существует, используют искусственную вентиляцию легких во время сна и имплантацию стимулятора диафрагмального нерва.
Общие сведения
Причины синдрома Ундины
В настоящее время, несмотря на редкость этого заболевания, врачам-генетикам удалось выяснить молекулярно-генетические основы синдрома Ундины. В подавляющем большинстве случаев причиной этой патологии выступают мутации гена PHOX2B, расположенного на 4 хромосоме. Продуктом его экспрессии является крайне важный транскрипционный фактор, регулирующий эмбриогенез тканей продолговатого мозга и других элементов центральной нервной системы. Суть генетического дефекта при синдроме Ундины заключается в развитии полиаланинового участка в одном из доменов транскрипционного фактора, в результате чего нарушается его способность присоединяться к ДНК и выполнять свою функцию. Обнаружена четкая взаимосвязь между тяжестью проявлений заболевания и величиной участка аномальных полиаланиновых повторов в 3 экзоне гена PHOX2B.
Вышеуказанные генетические аномалии приводят к порокам развития вегетативной нервной системы на молекулярном уровне, в результате чего и возникает синдром Ундины. Доказательством подобных аномалий развития служит частое выявление у больных синдромом врожденной центральной гиповентиляции таких симптомов, как сердечные аритмии, нестабильность артериального давления, замедленная реакция зрачков на свет, нарушения потоотделения. Перечисленные процессы также контролируются вегетативной нервной системой, поэтому их наличие при синдроме Ундины говорит о характере поражения. В редких случаях при этом заболевании отсутствуют изменения в гене PHOX2B, но могут иметься мутации генов RET, EDN3, GDNF и некоторых других.
Синдром Ундины часто сопровождается нейрокристопатиями – патологическими состояниями, обусловленными эмбриональными пороками развития структур нервного гребня. Одним из состояний подобного рода является болезнь Гиршпрунга, проявляющаяся отсутствием клеточных элементов парасимпатической нервной системы в кишечнике. Подобное нарушение имеет место примерно у 15-20% больных синдромом Ундины. Некоторые исследователи выделяют сочетание симптомов болезни Гиршпрунга и врожденной центральной гиповентиляции в отдельную нозологическую единицу – синдром Хаддада, по имени врача, который в 1978 году впервые описал случаи такого сочетанного поражения.
Симптомы синдрома Ундины
Проявления синдрома Ундины зачастую выявляются сразу после рождения больного. В период новорожденности могут обнаруживаться различные нарушения вентиляции в состоянии бодрствования, что требует тщательного наблюдения за ребенком и обуславливает высокий уровень неонатальной смерти при этом заболевании. Впоследствии синдром Ундины характеризуется нормальным дыханием и адекватной вентиляцией в период дневной активности и резким падением глубины дыхательных движений во сне, что приводит к недостаточной оксигенации крови. Затем может возникать брадипноэ и остановка дыхания во сне, что без квалифицированной медицинской помощи может стать причиной смерти больного.
Синдром Ундины также часто сочетается с другими нарушениями вегетативной нервной системы – аритмиями, перепадами артериального давления, возможно снижение перистальтики (в том числе и обусловленное проявлениями болезни Гиршпрунга). В отдельных случаях может выявляться прогрессирование симптомов патологии – от сниженной вентиляции до апноэ во время сна ребенка. В тех случаях, когда синдром Ундины удалось вовремя идентифицировать и принять необходимые лечебные меры, могут присоединиться симптомы сопутствующих заболеваний, обусловленных особенностями лечения таких больных. Это могут быть частые случаи внутрибольничных инфекций из-за практически постоянного пребывания пациентов в стационаре, а также бронхиты и пневмонии, обусловленные применением аппарата для искусственной вентиляции легких.
Диагностика и лечение синдрома Ундины
Диагностика синдрома Ундины производится на основании данных общего осмотра больного ребенка, электроэнцефалограммы, мониторинга дыхательной функции во время сна и бодрствования. Немаловажную роль в определении заболевания может сыграть подробное изучение наследственного анамнеза. Как правило, при рождении дети с синдромом Ундины фенотипически здоровы, изредка наблюдается недоношенность и различные осложнения беременности. При тяжелых формах патологии уже практически в первые дни или даже часы после рождения может возникать выраженный цианоз кожи и нерегулярное дыхание, обуславливающее необходимость особенно тщательного ухода за ребенком. Синдром Ундины также может сопровождаться аритмиями и другими нарушениями, что требует обширного и комплексного медицинского обследования.
На электроэнцефалограмме в случае наличия синдрома Ундины будет определяться пониженная активность структур моста, особенно во время сна. Изучение наследственного анамнеза может выявить сходные нарушения дыхания у родственников больного – особое внимание при этом следует уделить случаям внезапной детской смерти. Отдельные лаборатории производят определение синдрома Ундины при помощи методов современной генетики – посредством выявления полиаланиновых участков в гене PHOX2B. При этом можно установить не только наличие мутации, но и протяженность патологического участка, что позволяет спрогнозировать возможное течение патологии, так как тяжесть заболевания напрямую связана с количеством GCN-повторов в 3-м экзоне гена.
Специфического лечения синдрома Ундины на сегодняшний день не существует, проблема сохранения жизни таким больным представляет собой достаточно трудный вопрос. Чаще всего еще в детском возрасте им накладывают трахеостому для подключения аппарата искусственной вентиляции легких во время сна. Так как в ряде случаев это требует длительного пребывания больного синдромом Ундины в стационаре, значительно повышается риск внутрибольничных инфекций и других осложнений. Поэтому по возможности специальное оборудование устанавливают в доме больного ребенка, а родителей обучают обращению с ним.
Для улучшения качества жизни могут производить имплантацию стимуляторов диафрагмального нерва, которые оценивают частоту дыхательных движений и при необходимости, раздражая нерв, предупреждают развитие бради- и апноэ (аналогичны кардиостимуляторам). На конечных этапах разработки находятся аналогичные приборы, которые оценивают уровень углекислого газа в крови и ее общую сатурацию и при необходимости воздействуют на центральные звенья регуляции дыхания в головном мозге.
Считается, что прогноз синдрома Ундины или врожденной центральной гипервентиляции скорее неблагоприятный – для этого заболевания характерна относительно высокая неонатальная смертность, в дальнейшем жизнь больного зависит от аппарата искусственной вентиляции легких. Однако в настоящее время многие пациенты с этим заболеванием уже дожили до взрослого возраста, что указывает на отсутствие его прямого влияния на продолжительность жизни или развитие сопутствующих нарушений. Поэтому разработка более совершенных стимуляторов дыхательных движений в будущем позволит обеспечить лицам, страдающим от синдрома Ундины, оптимальный уровень качества жизни. Профилактика заболевания на сегодняшний день не разработана по причине генетической природы и редкости данного состояния.
Читайте также:
Загрузка...